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Bon de commande - Lentilles

Commander vos lentilleslentillesBon de commande pour renouvellement de lentilles :
Ce formulaire s'adresse aux personnes déjà clientes chez Varades Optique, une fois votre demande de renouvellement envoyée, vos lentilles seront préparées et vous recevrez un courriel vous indiquant leurs disponibilités pour un retrait au magasin.
En cas de renouvellement avec une nouvelle correction visuelle préscrite, pensez à joindre à ce formulaire, votre nouvelle ordonnance.

Champ obligatoire *

Veuillez saisir votre nom

Veuillez saisir votre prénom

Veuillez saisir votre adresse électronique

Veuillez saisir votre numéro de sécurité sociale

 Non   Oui 

Veuillez indiquer si vous souhaitez bénéficier du Tiers-Payants (en fonction du partenariat Varades-Optique et de la prise en charge de votre complémentaire)

La saisie d'une mutuelle complémentaire est obligatoire en cas de demande de Tiers Payants, sinon laissez Aucune dans le champs

La saisie de votre numéro d'adhérent de votre mutuelle complémentaire est obligatoire en cas de demande de Tiers Payants, sinon laissez Aucun dans le champs

 Sans   Avec 

Indiquez ici si vous souhaitez vos produits d'entretien avec le renouvellement

 6 mois   12 mois   Autre 

Indiquez la durée du renouvellement, si autre le préciser dans la zone de texte plus bas.

Indiquez ici les informations complémentaires de renouvellement, comme la durée si indiqué autre (ci-dessus) ou un nouvelle correction visiuelle en joignant votre ordonance au formulaire (joindre le fichier ci-dessous)

    

 
Lettre d'Informations
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